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心电图测量技术对心电图诊断非常重要。近年来，心电学检测技术的迅猛发展，某些传统的测量方法和定义已经更新。近日，由北京大学人民医院郭继鸿教授、解放军总医院王思让教授等多位专家制定的新版《心电图测量技术指南》发布，重点阐述了各波、段、间期的测量，以及平均心电轴和心率的测量。
心电图各波、段和间期的命名和定义
P波、Tp（或Ta）波、PR间期、PR段、QRS波群、J点、ST段、T波、QT间期和U波分别表示心电图的波、段和间期。
P波：代表左右心房除极的电活动。P波形态可以为正向、负向、正负双向或负正双向。不同导联P波方向不同。P波在基线以上，称为正向P波；P波在基线以下，称为负向P波。
Tp（或Ta）波：代表心房复极电活动。位于PR段或QRS波群之中，一般Tp波不易观察到。房室阻滞或心房肌梗死时，可以观察到Tp波。
PR间期：自P波起点至QRS波群起点的时限。它代表心房开始除极至心室开始除极的时限。
QRS波群：代表左右心室和室间隔除极的电活动。第一个负向波，称为Q波，之后向上的波称为R波；R波之后的负向波称为S波。S波之后的正向波称为R′波；其后的负向波称为S′波。如果QRS波群只有一个正向波，则称为R波；若只有一个负向波，则称为QS波，QRS波群终点称为J点。
图1 J点偏离参考水平时QRS波终末成分的确定
在水平线的同一侧正向波上出现两个或更多个转折点，称为切迹。QRS波群升支、降支或波峰出现明显的斜率导致波形局部增粗，这被称为粗钝。QRS波群各成分振幅＜0.5ｍV，可用Q、R和S表示。
12导联心电图仪同步描记心电图时，QRS波群的起点和终点不一定同时出现在某些导联上。某些导联QRS波群前后可见等电位段，分别用字母I和Ｋ表示。
J点与J波：J点是指QRS波群终点与ST段起始的连接点，代表心室除极结束和心室复极开始的交界点。当J点形成一定的振幅、持续一定的时限，并呈圆顶状或驼峰形态时，称为J波或Osborn波。
ST段：指J点与T波起点之间的一段线段。ST段可呈水平上斜、下斜等多种形态，并逐渐过渡为T波。在大多数情况下，确定ST段终点与T波的起点有一定困难。
T波：代表心室复极的电活动。T波双支不对称，上升支缓慢，下降支稍陡。T波方向大部分与QRS波群主波方向一致，即以R波为主的导联上T波正向，以S波为主的导联T波负向（V1、V2例外）。T波形态可以为正向、负向、正负双向、负正双向，其定义同P波。
QT间期：是自QRS波群起始点至T波终点的时限，代表心室肌除极和复极所需的总时间。
U波：是位于T波之后、下一个P波之前的小波。正常U波极性常与T波相同，通常V2～V4导联的U波较显著，心率较快时，不易观察到U波。
心电图振幅、时间的测量
1．测量参数
图2 常规心电图的波形和测量定义示意图
心电图测量的基本参数包括心率、P波时限、PR（PQ）间期、QRS波群时限、QT（QTc）间期、P波、QRS波群、T波电轴、P波振幅、QRS波群振幅、ST段振幅、T波振幅及U波振幅等。建议振幅测量单位统一用毫伏（mV）表示（特殊情况下用ｍｍ）；计算机测量的时间单位用毫秒（ｍS），人工用分规测量的时间单位用秒（s）。
测量要求：在基线平稳且干扰最小的心电图上进行测量。
2．振幅测量
（1）P波振幅测量
以P波起始点的水平线为标准。测量正向P波，从基线上缘垂直测量至P波顶峰，为正向P波振幅；从基线下缘垂直测量到P波底部，为负向P波振幅。
（2）PtfV1测量
PtfV1代表V1导联终末电势，是V1导联负向P波的深度（ｍｍ）和宽度（s）的乘积。水平线下缘至P波负向波成分底端之间的垂线距离，是PtfV1的深度（图3ａ）。测量负向P波，应在乘积前加上负号，PtfV1单位为ｍｍ•s。如果P波终点偏离参考水平线，则测量方法保持不变，如图3b和3c所示。PtfV1异常，其绝对值增大，但由于PtfV1为负值，因此应表示为＜正常负值，也可将其描述为PtfV1（绝对值）＞正常值。
图3 PtfV1的测量方法
（3）QRS波群、ST段、T波、U波振幅测量
QRS波群开始的水平线用作参考水平。测量正向波成分（R、R′等）从水平线上缘垂直测量到波峰；测量负向波（Q、S等）自水平线下缘垂直测量到波的底部。
ST段抬高的测量点：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在J点处计算ST段抬高的程度。ST段压低的测量点：从水平线下缘测量到水平型ST段压低的下缘；非水平型（上斜型、下斜型等）ST段压低，要注明J点后60ｍs（J60）或80ｍs（J80）处的ST段压低。当报告ST段压低结果时，应描述ST段压低的形态及测量值（图4）。
图4 常见的ST段形态改变及描述
（4）T波振幅测量
以QRS波群开始前的PR段终点作为参考水平，测量方法同P波。常见的T波形态变化和描述如图5所示。
图5 常见的T波形态改变及描述
3．时间测量
多导联同步记录心电图，各导联QRS波群起点或终点不一定在同一垂直线上。因此，最宽的QRS波群时限的起点与终点定义如下，如图6所示。
图6 多导联同步心电图P、PR、QRS、QT时限以及特定导联Q、R、S波时限的测量方法
（1）P波时限
12导联同步测量P波时限，可以获得精准的P波时限测量值。从最早的P波起点的导联测量至P波终点出现最晚的导联，为P波时限。在实际工作中很少应用这种方法，原因是胸导联QRS-T波形经常重叠在一起，不利于对QRS波群振幅的分析。如果使用3通道同步心电图仪，建议使用类似于正交导联系统的组合。
（2）PR（PQ）间期
每个导联的PR间期有所不同。精确测量PR间期应该是12导联同步心电图记录中，最早的P波起始点和最早的QRS波群起始点之间的时限。如果使用3通道同步心电图仪，建议使用类似于正交系统的组合导联测量，如Ⅰ、aVF、V2或aVL、Ⅱ、V1或Ⅲ、aVR、V2或Ⅲ、V1、V4同步测量，最早的P波起始点至最早的QRS波群起始点的间距，被视为PR（PQ）时限。如果使用单通道心电图机记录，则应选择P波最宽，且有Q波的导联进行测量。
（3）QRS波群时限
12导联出现最早的QRS波群起始点至最晚QRS波群终点的间距为QRS波群时限。如果使用3通道同步心电图仪记录，则应使用类似于正交系统的组合导联进行测量。如果使用单通道心电图仪记录，则应选择12导联中最宽的QRS波群进行测量。
使用12导联同步心电图测量特定导联QRS波群成分的Q、R、S波时限的方法如图6所示。每个波成分的边界由QRS波群起始参考水平延长线和描迹线的交点确定。在测量特定导联的Q、R、S波时限时，应排除等电位间期的时限。
（4）QT间期
最早的QRS波群起点至最晚的T波终点之间的距离为QT间期。非同步描记的12导联心电图，建议测量V2或V3导联的QT间期。测量QT间期，应排除U波。
（5）R峰值时限
R峰值时限又称室壁激动时间，世界卫生组织（WHO）和国际心脏病学会联合会（ISFC）建议术语为“R波峰值时限”更准确。
R波峰值时限正确的测量方法应该是从12导联心电图中最早出现的QRS波群起点测量到特定导联的R波顶峰垂直线的距离。用单通道心电图机测量时，则直接从QRS波群的起点到R波峰值进行测量。如果存在R′波，则测量到R′峰值。如果R波有切迹，则应测量到切迹的第二个峰值。临床上通常测量V1、V2和V5、V6导联的R波峰值时限。图7显示了各种波形的R波峰值时限测量方法。
图7 各种波形的R波峰值时限测量方法
来源：《心电图测量技术指南》编写专家组. 心电图测量技术指南. 实用心电学杂志. 2019; 28(2): 77-86.
来源：医脉通临床指南
2、qtc间期正常值，心电图qt和qtc间期正常是多少毫秒
1 低血钾症
（1）概述
钾离子对调节心脏正常的电活动至关重要。细胞外钾离子浓度的降低可使心肌兴奋性增高，或导致折返性心律失常。
•低钾血症：血清钾离子浓度<3.5 mmol/L；
•中度低钾血症：血清钾离子浓度<3.0 mmol/L；
•重度低钾血症：血清钾离子浓度<2.5 mmol/L。
（2）低钾血症对心电图的影响
K <2.7 mmol/L时的心电图改变：
•P波振幅和宽度增加；
•PR间期延长；
•T波低平和倒置；
•ST段压低；
•U波明显（最常见于胸前导联）；
•T波和U波融合使长QT间期明显延长（长QU间期）。
随着低钾血症的恶化…
•频繁的室上性和室性异位；
•快速室上性心律失常：房颤、房扑，房性心动过速；
•可发生危及生命的心律失常，如室速、室颤和尖端扭转型室速。
低钾血症中的T波倒置和明显的U波
低钾血症中的长QU间期
小贴士
•低钾血症患者常合并低镁血症，从而增加恶性心律失常风险；
•应检测心律失常患者的钾离子和镁离子浓度；
•为稳定心肌，预防心律失常，可补充钾离子浓度至4.0-4.5 mmol/L，补充镁离子浓度至>1.0 mmol/L。这是大多数CCU和ICU的标准治疗。
（3）心电图示例
低钾血症患者（K 为1.7 mmol/L）的心电图
注：ST段压低；T波倒置；U波明显；QU间期延长
2 低镁血症
（1）概述
•正常血清镁：0.8-1.0 mmol/L；
•低镁血症：≤0.8 mmol/L。
（2）心电图改变
•低镁血症主要的心电图异常为QTc间期延长；
•低镁血症时，可观察到心房和心室异位、房性快速性心律失常和尖端扭转性心动过速。目前尚不确定其为低镁还是低钾所致；
•通常，校正血镁浓度至>1.0 mmol/L（同时校正血钾至>4.0 mmol/L）可有效抑制心室/心房异位及室上性快速性心律失常，而快速静脉注射2g镁是治疗尖端扭转性心动过速的标准紧急治疗。
（3）心电图示例
低镁血症导致QTc间期延长（510ms）
3 低钙血症
（1）概述
•正常校正血清钙：2.2-2.6 mmol/L；
•中度低钙血症：1.9-2.2 mmol/L；
•严重低钙血症：≤1.9 mmol/L。
（2）心电图改变
•QTc间期延长（主要由ST段延长所致）；
•T波通常保持不变；
•经常有房颤相关的报道，但心律失常并不常见；
•可发生尖端扭转性心动过速，但不如在低钾血症或低镁血症患者中常见。
高钙、正常及低钙血症的心电图
（3）心电图示例
甲状腺切除术后，甲状旁腺功能低下患者的QTC间期延长（500ms），校正的血清钙浓度为1.40 mmol/L
4 颅内压升高
（1）心电图改变
颅内压升高与某些特征性心电图改变相关：
•广泛的巨大T波倒置（“脑型T波”）；
•QT间期延长；
•心动过缓（库欣反应）。
其他可能的心电图变化：
•ST段抬高/压低——与心肌缺血或心包炎类似；
•U波的振幅增加；
•其他心律紊乱：窦性心动过速、交界性心律、室性早搏、房颤。
在某些病例中，这些心电图异常或与局部室壁运动异常的超声心动图证据相关，即所谓的“神经源性心肌顿抑”。
（2）诱因
颅内压升高导致的心电图改变在大面积颅内出血中最为常见：
•蛛网膜下腔出血；
•脑实质出血（出血性卒中）；
•脑水肿引起的大面积缺血性卒中（如大脑中动脉闭塞）；
•创伤性脑损伤；
•脑转移（罕见）。
病例系列分析显示，在蛛网膜下腔出血和脑实质出血患者中分别有72%和57%的患者会出现脑型T波伴QT间期延长的心电图改变。
（3）心电图示例
蛛网膜下腔出血心电图
注：继发于蛛网膜下腔出血的广泛巨大T波倒置；QT间期明显延长（600 ms）。
5 三环类抗抑郁药过量
（1）钠离子通道阻滞剂毒性
钠离子通道阻滞剂中毒的两个主要不良反应为癫痫发作和室性心律失常。心电图是及时诊断钠离子通道阻滞剂中毒的重要工具，如三环类抗抑郁药过量。
常见的钠离子通道阻滞剂包括：
•三环类抗抑郁药（最常见）；
•Ⅰa类抗心律失常药物（奎尼丁、普鲁卡因胺）；
•Ⅰc类抗心律失常药（氟卡尼、恩卡尼）；
•局部麻醉剂（罗哌卡因、布比卡因）；
•抗疟药（氯喹、羟氯喹）；
•右旋丙氧芬；
•普萘洛尔；
•卡马西平；
•奎宁。
（2）钠离子通道阻滞剂中毒的心电图特征
•心室传导延迟——Ⅱ导联的QRS波＞100 ms；
•未端QRS波的电轴右偏：aVR导联的末端R波>3 mm；aVR导联的R/S＞0.7。
•PR间期和QT间期延长
小贴士
对于有自杀倾向的中毒者或不明原因的GCS改变者，均应进行心电图检查，以筛查是否为三环类抗抑郁药中毒。
aVR导联的R’波>3mm
（3）三环类抗抑郁药物过量的临床特点
服药过量后，三环类抗抑郁药物中毒会迅速发作（1-2h内）：
•镇静和昏迷；
•癫痫发作；
•低血压；
•心动过速；
•广泛的心律失常；
•抗胆碱能综合征。
三环类抗抑郁药物可通过阻断心肌快速钠通道、抑制钾通道以及直接的心肌抑制来介导心肌细胞的毒性作用。
其他毒性作用可通过阻断毒蕈碱M1受体、组胺H1受体和α1腺苷酸受体产生。且心电图QRS增宽的程度与不良事件相关：
•QRS>100 ms可预测癫痫发作；
•QRS>160 ms可预测室性心律失常（如VT）。
（4）三环类抗抑郁药物过量的处理
过量>10mg/kg，有心脏毒性迹象（心电图改变）：
•应在监控区域内对患者进行管理，该区域应备有气道管理及心肺复苏装置；
•高流量吸氧，并安装监测设备；
•静脉注射碳酸氢钠100 mEq（1-2 mEq/kg），每几分钟注射一次，直至血压改善，QRS波开始缩窄；
•尽快进行气管插管；
•过度通气，以维持pH值在7.50-7.55；
•建立安全的气道通气后，放置鼻胃管并给予50g（1g/kg）活性炭；
•静注苯二氮卓类药物治疗癫痫发作，如苯甲二氮䓬5-10mg；
•应用晶体（10-20 ml/kg）治疗低血压。若血压仍未改善，则考虑使用加压素（如注射去甲肾上腺素）；
•若发生心律失常，则首先给予更多的碳酸氢钠治疗。使用碳酸氢盐和过度通气后，pH＞7.5时，静脉注射利多卡因（1.5mg/kg）可作为三线治疗药物；
•Ⅰa类（普鲁卡因胺）和Ⅰc类（氟卡尼）抗心律失常药、β受体阻滞剂及胺碘酮或可加重低血压及传导异常，应避免使用；
•将患者送入重症监护室进行持续管理。
（5）心电图示例
三环类抗抑郁药物中毒的典型心电图表现
•窦性心动过速伴一级房室传导阻滞（P波隐藏在T波中，最常见于V1-V2导联）；
•QRS波增宽；
•aVR导联有正向R'波。
6 体温过低
（1）概述
体温过低是指体温＜35℃：
•亚低温：32-35°C；
•中度低温：29-32°C；
•严重低温：<29°C。
（2）心电图改变
•缓慢性心律失常；
•Osborne波（J波）；
•PR、QRS和QT间期延长；
•房颤/室颤；
•心室异位；
•因室速、室颤或心脏停搏引起心脏骤停。
此外，体温过低的患者可能表现出各种缓慢的心律失常，包括：
•窦性心动过缓；
•房颤伴缓慢的心室反应；
•缓慢的交界性心律；
•1-3度房室传导阻滞。
（3）心电图示例
低温心电图表现
注：亚低温（32.5℃）时的J波；J波的幅度与体温过低的程度大致成正比
除此之外，急性心肌缺血及先天性长QT间期综合征等也会出现QT间期的延长。
参考资料：
[1] Chris Nickson. ECG Differential Diagnosis. life in the fastlane. last update March 16, 2019.
[2] Ed Burns. Hypokalaemia. life in the fastlane. last update March 16, 2019.
[3] John Larkin. Hypomagnesaemia. life in the fastlane. last update March 16, 2019.
[4] Ed Burns. Hypocalcaemia. life in the fastlane. last update November 7, 2019.
[5] Mike Cadogan. Raised Intracranial Pressure. life in the fastlane. last update May 9, 2019.
[6] Ed Burns.Tricyclic Overdose. life in the fastlane. last update September 14, 2019.
[7] Ed Burns. Hypothermia. life in the fastlane. last update March 16, 2019.
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