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1、中医(中西医结合)病历书写范文住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:..常住地址:...入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。
2、于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。
3、入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
4、 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
5、 个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
6、出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
7、 过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
8、 月经婚育史: 家族史:父母健康。
9、否认家族遗传病史。
10、 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。
11、 望色:正常面容,色泽偏白。
12、 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。
13、 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
14、 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
15、 气味:无特殊气味。
16、 舌象:舌红,苔白。
17、 脉象:脉浮数。
18、 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
19、 淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
20、 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
21、 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
22、 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
23、 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
24、 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
25、 颈部: 形:对称,无异常肿块。
26、 态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。
27、 气管:位置居中。
28、 甲状腺:无肿大或结节。
29、 颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
30、 胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
31、 乳房:大小正常,无红肿压痛。
32、 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
33、双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。
34、无胸膜摩擦音、哮鸣音。
35、 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。
36、心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
37、 血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。
38、股动脉及肱动脉无抢击音。
39、 周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。
40、 腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
41、 触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。
42、 叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。
43、 听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
44、 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。
45、 胆囊:未触及,胆囊区无压痛。
46、 脾脏:未触及,脾区无压痛。
47、 肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。
48、 膀胱:未触及,输尿管无压痛点。
49、 二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。
50、 排泄物:未查。
51、 脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
52、 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
53、关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
54、 指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。
55、 神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
56、 运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
57、 浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
58、 深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
59、 病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。
60、 实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。
61、 胸片示:双肺支气管感染。
62、 辨病辨证依据: 四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
63、缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。
64、鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。
65、肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。
66、舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。
67、 西医诊断依据: 1.病史:反复发热、咳嗽5天。
68、 2.症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。
69、咽充血(+++),双扁桃体II°大。
70、双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。
71、 3、 辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:双肺支气管感染。
72、 入院诊断 中医诊断:咳嗽 风热型 西医诊断:急性支气管炎 实习医师: 住院医师:。
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