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齐鲁壹点通讯员 张潇然 侯进 记者 徐良
胎龄27周，出生体重仅900g，甚至无法自行吮吸吃奶……7月24日，德州市立医院新生儿科迎来了一个早到的小天使，医护人员给予新生儿经外周静脉置入中心静脉导管术（PICC），为危重超低出生体重儿开辟了持续、有效的静脉通道，成功挽救了婴儿的生命。据悉，这也是德州市立医院新生儿科迄今为止体重最轻、胎龄最小的PICC置管患儿。
7月24日，怀孕不到28周的产妇突发肺栓塞，当天剖宫产生出了体重仅900g的萌萌（化名）。“早产儿的胎龄越小，其吸吮、吞咽功能就越差，消化系统发育不健全，必须长时间静脉输注各种营养素来满足生长发育需要。”德州市立医院新生儿科护士长王健表示，孩子的血管细小、皮肤娇嫩，仅依靠浅表静脉留置通道，会因穿刺极其困难或反复穿刺造成血管损坏，不仅增加患儿痛苦及感染几率，也加大了护理工作难度。而PICC置管是最佳选择。从外周静脉进行穿刺，将导管从外周静脉送达靠近心脏的大静脉，避免长时间、高浓度、高刺激性的药物输注对血管的损害，使输注的药物和营养素能够充分利用。
但新生儿PICC置管术是一项操作复杂、难度大、风险高的技术，对操作者的严密分工、穿刺精准度要求极高。且萌萌的胳膊仅有成人拇指粗，血管如发丝般纤细，置管操作考验着操作者的技术水平，也牵动着父母的心。
完善各项准备工作后，置管手术如期进行。术中，新生儿静疗小组成员紧密配合，整个置管过程规范、严谨，最终凭借过硬的技术，导管经头静脉顺利到达患儿上腔静脉，胸片显示导管尖端位置正常，完美解决了新生儿营养、药物输入等问题。最终，萌萌平安度过危险期，满月后体重增长至1.65kg。
自2005年8月开展PICC置管以来，德州市立医院已成功置入1000余例，为危重病人抢救、肿瘤病人化疗提供了安全畅通的静脉通路。2020年下半年，德州市立医院新生儿科成功置入首例PICC导管，如今技术已经成熟。
“PICC的成功置入解决了新生儿输液的通路难题，使新生儿能够安全渡过脱离母体后的生命体征不稳定期，为新生儿、早产儿的疾病救治提供了学科保障。”王健表示，下一步，新生儿重症监护室全体护理人员将不断学习新知识、新技术，为早产儿保驾护航。
2、picc置管术，置管picc过程痛苦吗
一般PICC置管首选在健侧手臂上，而颈部PICC置管在临床上比较少见，笔者参加工作以来也是首例。颈部PICC和手臂PICC在使用和维护上有区别吗？
临床案例患者，男性，术前已明确诊断为肺癌，因自身原因，双上肢不能进行外周静脉置管。考虑术后需进行4个疗程的化疗，为保护静脉方便后续治疗，经过与家属协商手术的同时在颈部埋置一条耐高压双腔PICC管道。
颈部和手臂PICC插管位置不同
● 颈部：颈内静脉，颈外静脉，锁骨下静脉
● 上肢：贵要静脉，头静脉，肘正中静脉
颈部和手臂PICC插管方法不同
手臂插管方法：分盲插和B超引导下插管。首选右侧贵要静脉，管径直，解剖结构直，位置深，上臂与身体成900角时，更容易穿刺。
颈部插管方法：一般首选右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉到无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。置管深度右侧10cm，左侧13-15cm。
颈部PICC导管维护流程物品准备
一次性换药包1个，20ml注射器一个，生理盐水,思乐扣一个，正压接头1个，无菌贴膜1张。
评估
◆ 每天对穿刺点进行评估，有无发红、肿胀、渗血和渗液。
◆ 导管有无移动，是否脱出或进入体内。
◆ 敷料有无潮湿、脱落、污染，是否到更换日期。
操作前常规抽回血以确认导管通畅
抽回血的目的在于确认导管是否通畅，是否有血栓及纤维蛋白鞘包裹前端。在抽回血时注意观察回血的颜色是否变暗或者肉眼可见明显的血凝块形成，这种情况应将血液抽出丢弃，如果回血颜色正常无明显血凝块，抽回血以不超过接头的位置为宜，因血液一旦超过接头就得重新更换，避免不必要的浪费。
第一步：敷贴更换
选择合适的敷料，原则上每7天更换一次，但因夏天天气炎热应加强评估，当出现松脱、卷边、穿刺点渗血渗液时随时更换。
1.洗手，戴口罩，撕开贴膜，0角度或者1800撕开，自下而上，因双腔导管比较重加上正压接头，在撕胶布过程中一定要注意防止导管移位。查看穿刺点缝线有无脱落，局部有无红、肿或渗出物。
2.取下思乐扣。
3.使用碘伏消毒导管及周边，正3圈反3圈消毒，面积≥20cm，消毒剂应自然干燥，避免吹、扇或使用棉签擦干。
注意：《静脉治疗护理技术操作规范》中指出：
以穿刺点为中心消毒皮肤，消毒范围：一次性静脉输液钢针消毒范围≥5cm，外周静脉留置针消毒范围≥8cm，中心静脉导管消毒范围≥20cm。
置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。丙酮、乙醚会刺激皮肤，影响消毒效果。长期使用抗菌油膏可导致真菌感染及耐药菌的产生。
第二步：思乐扣固定导管
1.用酒精清洁周围皮肤，待干，用皮肤保护剂擦拭固定部位，稍稍避开原固定点，待干10-15s，以不粘手套为宜。将导管固定翼上的缝合孔安装在思乐扣上。依次撕开思乐扣的背胶纸，将思乐扣贴在皮肤上，固定好思乐扣及导管。使用10*12cm透明贴膜覆盖导管。
手臂安装思乐扣示范图
颈部安装思乐扣
第三步：冲封导管
1.冲封导管，成年人不限盐水使用15-20ml正压冲管，儿童或限盐水可用2倍管腔加辅助延长管容量的生理盐水正压脉冲冲管。使用0-10U/ml肝素盐水封管。
2.冲管方式，SASH：即生理盐水S→药物A→生理盐水S→肝素盐水H。
3.打开拇指夹，用10ml以上注射器连接正压接头，冲管时双腔两个腔都要冲，尽量做到双手同时冲洗及封闭两个腔。(同时冲洗及封闭可维持导管在正压状态，每个头连接的是独立的管道避免单独冲管压力不均可能引起回血堵管)
使用双腔耐高压管道注意事项
★ 每次输注不同药液之间都需要生理盐水冲管（避免药物之间产生沉淀堵管）。
★ 每次输液结束都要生理盐水冲管和肝素盐水正压封管。住院期间不输液的间歇期冲管频率是每12个小时生理盐水脉冲冲管，肝素盐水正压封管。贴膜、接头等维护，正常情况1周1次。
★ 冲封管需要用大于或等于10毫升的注射器操作，不能用酒精和含酒精、丙酮成分的擦拭导管（会腐蚀导管），可用生理盐水清洁导管或有必要时可用碘伏清洁导管。
★ 不能用胶布贴直接接触和黏贴导管软管部分
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