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来源：新青年麻醉论坛
病例1：一名怀孕少女的悲剧
一名17岁的初孕妇（85kg）于下午7点入院。她孕39周，临产。被诊断为胎儿窘迫，拟行急诊剖腹产术。
患者拒绝椎管内麻醉。她被带到4号手术室，按常规连接监护仪。她非常紧张，不愿意用氧气面罩预充氧。
图片来源：东方IC
你使用下列药物实施快速序列诱导麻醉：甲氧氯普胺（胃复安）；抗酸剂，30ml/os；依托咪酯，18mg；琥珀酰胆碱，100mg，压迫环状软骨。
气管内导管（ETT）插入气管后，用含50%氧化亚氮的氧气和0.8%异氟醚维持麻醉。静脉注射维库溴铵7mg进一步松弛肌肉。
婴儿娩出后立即开始哭泣，分娩后1分钟Apgar评分为8/8。婴儿娩出后，给予母亲静脉注射吗啡10mg，氧气中的氧化亚氮增加至70%。
手术将近结束时，关闭异氟醚。
将新斯的明5mg与阿托品1.2mg混合后静脉注射，以对抗非去极化肌松药的残留作用。患者开始自主呼吸。
关闭氧化亚氮，并给予100%氧气。三到四分钟后，血氧饱和度报警。氧饱和度从100%降至现在的88%。
你检查了一下监护仪，但是它似乎工作正常，此时心电图显示的心率从82bpm上升至100bpm。
你检查患者，发现她面色发绀，尽管尽全力试图让她复苏，但是20分钟后她被宣布死亡。你和整个团队都很沮丧。
问题
到底出了什么问题？
解答
这个悲惨的病例发生在我的一个朋友身上。
那天下午5点至6点，一队设备维护小组曾在4号手术室供应氧气和氧化亚氮的管道上工作。
下午7:10，当怀孕的少女被推进手术室时，手术室的夜班工作人员不知道这一事件。不幸的是，工人们错误交叉更换了氧化亚氮和氧气的管道。
由于未给患者行预充氧，麻醉医师没能发现问题。除了麻醉医师的问题之外，后来发现氧气分析仪也有问题。
那天晚上晚些时候，一名患有呼吸窘迫的小孩被送进了同一家医院。
患儿母亲认为是有一粒花生卡在患儿气管里了。
患儿被带到了4号手术室。当另一位麻醉医师试图用100%氧气（实际上是100%氧化亚氮）诱导患儿时，患儿很快就低氧饱和了。
麻醉医师决定在另一间手术室试试另一台麻醉机。在这间手术室里，用100%氧气诱导是平安无事的，花生粒被成功取出。
4号手术室被关闭。第二天上午，检查了这间手术室，发现了问题所在。
建议
对于任何患者都要预充氧有两个充分的理由：
以增加氧储备；
以确认标为“氧气“的气体的确是氧气。如果是100%氧化亚氮，你很快就能发现。
病例2：张力性气腹
一名16岁的女孩因不断加剧的腹痛而入院。
她既往无显著病史，也未接受过任何治疗。
她被诊断为穿孔粘连。腹部X线可见巨大的气腹，横膈膜抬高。她带着4L氧气面罩被转送到手术室接受急诊剖腹术。
由于呼吸困难，她不能平躺。她的生命体征为窦性心动过速110bpm、血压（BP）150/90mmHg、呼吸浅快32次/分、血氧饱和度95%。
患者诉腹痛剧烈，气短，非常焦虑。
问题
你将如何麻醉这名应该按饱胃处理的患儿？
解答
你可以（1）用光纤喉镜在患儿处于坐姿的情况下行气管插管，或者（2）行快速序列诱导。
1.光纤喉镜
正常空腹成人患者的胃内压可能达到30cmH2O。大多数成人食管下括约肌（LES）和食管上括约肌之间的距离超过25cm。
因此，即使LES对胃内容物的流出几乎没有阻力，正常的胃内压（导致被动反流）不太可能足以使完全直立坐位患者的胃内容物反流进入口咽。
在用光纤喉镜固定气道之前，必须降低胃容量和酸度，增加LES张力。
应该提供足够的局部麻醉，最好是用喷雾器（Magill喷雾器），使用4%利多卡因（8ml）、20%丁卡因（2ml）和2%可卡因（2ml）的混合液。
如果患者能够耐受，可以通过环甲膜注射2ml上述混合物，以提供气管内麻醉。
之后，可以进行标准光纤镜经口气管内插管。重要的是要记住表面麻醉会消除喉保护反射。
2.快速序列诱导
静脉镇静（如果被认为是安全的）；
头向上倾斜60%；
预充氧；
麻醉医师站得高些就可以看到声带，从而安全地插管；
静脉注射氯胺酮；
压迫环状软骨。这可能是在这种站位下行快速序列诱导的缺点之一，因为即使患者处于仰卧位，麻醉医师在安全、有效方面存在问题。还应该考虑到刺激颈动脉体的可能性；
不使用氧化亚氮，至少在气腹张力被释放之前；
为潜在的继发气胸做好准备。
讨论
在剖腹手术当中，发现并修复了一个胃溃疡穿孔。
张力性气腹的发生被认为是由吞气症引起的瓣样机制（PS：想象一下，单向瓣，气体只进不出）造成的。
90%的气腹病例是由肠穿孔引起的，10%的病例是由肺气压伤引起的。在一个成人病例中，报道了致命的张力性气腹伴气胸。
建议
在这类情况下，用光纤镜保护气道可能是最安全的解决方案。
原标题：氧气管道供应的不是氧气 要这样做可避免悲剧
2、气腹是怎么形成的，气往高处走这些气腹征象你应该掌握
什么征象高度提示气腹存在？什么征象虽然和气腹相似，但其实不是气腹？
作者 | 阿猫 灰灰猫影像工作室
来源 | 医学界影像诊断与介入频道
原文 | http://www.learningradiology.com/
以下3点高度提示气腹存在
1.（立位）膈下游离气体
病例一：两膈下游离气体，以右膈下为著
2.（卧位）肠壁清晰显示（Rigler’s征）
病例二：肠腔侧壁清晰显示
病例三：胃壁清晰显示
病例四：肠壁清晰显示
3.（卧位）镰状韧带征
病例五：清晰显示的肝镰状韧带
气腹的原因有以下几点：
1.空腔脏器破裂
2.溃疡穿孔
3.憩室炎穿孔
4胃肠道肿瘤并穿孔
5.外伤
6.腹腔术后5天-7天
7.阑尾穿孔一般不发生气腹
但以下并非气腹征象：
病例六：胃腔扩张积气，胃壁并未显示，无气腹。
病例七：肠腔局限性积气，肠壁并未显示，无气腹。
病例八：间位结肠并扩张，非膈下游离气体。
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