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焦虑的女同行（一）
昨天下午，我的门诊，一位身材高挑，体型略胖的30多岁的女患者来到了我的诊室，坐下来之后，她告诉我：“梁主任，我是听了我同事的介绍，请了长假，专门过来找你看诊的。”，说着话，把一摞检查结果放在了我的办公桌上。我问她：“你是在医院做哪个专业？”，“我是搞肿瘤的，大概10个月前，我感觉腹部疼痛不适，在我们当地医院做了胃镜，发现有慢性胃炎，霉菌性食管炎，医生给我开了抗酸药物，还有治疗霉菌的药物，也因为经常腹痛，腹泻，间断发作，腹泻的时候每天会有七八次大便，就又检查了结肠镜，结果在回肠末端发现了一个孤立的直径8mm的溃疡，当时没有做活检，我也就吃一些黄连素，氧氟沙星等抗生素，症状时轻时重，接着，我又去了市里头的一家三甲医院，做结肠镜，显示回肠末端炎症，溃疡不明显，回家继续治疗，还是不好，就又去那一家医院做了结肠镜检查，这次在回肠末端又发现了直径大概5mm的溃疡，活检没有发现肉芽肿、隐窝脓肿，医生怀疑是不是克罗恩病？给我开始口服进口的美沙拉嗪，疗效不明显，还是拉肚子，我非常着急。”，“你平时有没有发热？有没有关节病变或者症状？有没有乏力盗汗？既往有没有肺结核病史？口腔有没有溃疡？外阴部有没有溃疡？有没有眼睛的葡萄膜炎或者虹膜睫状体炎？有没有肛周脓肿或者瘘管？”，“口腔有时候有溃疡，使用口腔溃疡膜贴一下就好了，其它的都没有。”，“有没有大便带血带粘液脓液？”，“没有便血，有时有粘液。”。
接着，我给她做了腹部体格检查，没有明确的阳性发现。我开始给她分析病情：“按照我的习惯，我喜欢按照套路看诊，你这属于回盲部溃疡的鉴别诊断。回盲部溃疡鉴别，确实是非常复杂和疑难的问题，按照套路，首先分类为感染性和非感染性两大类，感染性主要是肠结核、病毒感染和阿米巴病。肠结核，多数有肺结核病史，有结核中毒症状，溃疡易发在回肠和盲升结肠，溃疡横行，不规则，可以有升结肠缩短，目前，你的表现差太远。巨细胞病毒等感染，你这样的体质，不属于高发人群，阿米巴病，应该有果酱样大便，烧瓶状溃疡，对甲硝唑有效，你也不太可能。按照非感染性疾病考虑，主要是肿瘤和非肿瘤，肿瘤的结肠癌，不会过回盲瓣，所以可以直接排除，剩下来就是淋巴瘤了，一般来讲，淋巴瘤溃疡更大，更深，可以有污浊苔，还可以有其他的淋巴瘤表现，比如发热，深、浅淋巴结肿大，骨髓改变等，虽然我现在不敢排除淋巴瘤，但是你现在几乎没有支持点。按照非肿瘤疾病需要考虑克罗恩病、白塞氏病等，克罗恩病是肠道的透壁性炎症，溃疡好发于回盲部，可以分布在整个消化道，病变呈节段性分布，病变之间粘膜完全正常，溃疡纵行，比较深，大，可有铺路石样改变，当然，克罗恩还可能有肛周脓肿，瘘管，窦道等。白塞氏病，也叫一带一路病，是血管炎性病变，肠道表现主要是在回肠末端可以有比较大的溃疡，虽然你有口腔溃疡，但是缺少生殖器溃疡，眼睛病变，再有，你抽血，打针，局部针刺部位有没有红肿脓疱样反应？”，“我打了新冠肺炎疫苗，也有抽血，扎针的地方没有特别反应。”。
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河南省人民医院消化内科 梁宝松
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