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2、控制餐后血糖需要掌握这四大常规武器 | 临床实战
餐后高血糖与大血管及微血管并发症发生风险增加相关。餐后高血糖可升高渗透压、增加血小板反应，激活血小板，与餐后高凝状态相关。此外，餐后血糖与血糖波动密切相关，餐后高血糖还会使胰岛β细胞功能进一步恶化。因此我们在临床上必须高度重视餐后血糖的控制。
治疗糖尿病我们需要根据患者的不同情况，有的放矢，治疗糖尿病的药物种类繁多，在这众多的药物中，以下四类药物对餐后血糖的控制比较好，临床比较常用，笔者参考文献，做一重点介绍，希望能对各位同仁临床选择用药有所帮助。
格列奈类药物
格列奈类直接刺激胰岛素分泌，它有一个特殊名称——“餐时血糖调节剂”，可明显改善餐后血糖控制。它属于非磺脲类胰岛素促泌剂，具有“快开”、“快闭”作用：“快开”作用模拟健康人的生理性胰岛素分泌模式，显著增强进食后早时相胰岛素分泌，从而控制餐后高血糖；“快闭”作用不会同时导致基础和/或第二时相胰岛素分泌的升高，不增加胰岛素分泌总量，从而避免高胰岛素血症，减少了低血糖风险。所以特别适合具有一定胰岛细胞功能的2型糖尿病餐后血糖高者。
格列奈类药物主要包括瑞格列奈、那格列奈及米格列奈。
格列奈类药物的使用事项：（1）本类药物低血糖风险低：由于快开快闭，格列奈类药物在饭前服用，吸收快、起效快，降糖作用发挥后排泄快，一般不会蓄积，很少引起低血糖。这类药物每日口服三次，在三餐前15分钟左右服用。
（2）肾功能不全糖尿病患者也可以应用：格列奈类药物中尤其“瑞格列奈”可以在肾功能不全患者中安全应用，瑞格列奈可用于慢性肾病I-5期的患者，初始治疗的剂量建议从0.5毫克开始。《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》中提到，在慢性肾病4、5期或肾脏移植、透析者建议减少剂量，以减少低血糖风险。那格列奈主要在肝脏代谢，83%经过尿液排泄，在eGFR15-50ml·min¯¹·1.73㎡的糖尿病患者中生物利用度和半衰期与健康人相比差别不大；轻中度肾损害无需调整剂量，但在慢性肾病5期患者中，其活性代谢产物水平蓄积，应谨慎使用。
（3）服用灵活，进餐前服药（餐前15分即可），不进餐不服药，无论每日进餐几次，只要每餐前服用即可，特别适合吃饭没规律的人群，如果餐前忘记，餐中或餐后即刻服用也可以。
α-糖苷酶抑制剂（AGI）
AGI类药物的作用机理是通过抑制淀粉类食物所产生的糖类在小肠前部分的吸收来起到降低因进餐而导致的餐后血糖的升高，并通过对餐后血糖的改善也会间接改善空腹血糖。以控制餐后血糖为专长，目前被推崇为“最适合中国人饮食的降糖药”，多项国内外糖尿病指南推荐的一线选择，很好地解决了中国糖尿病患者餐后血糖升高的难题。
目前临床上最常用的α-糖苷酶抑制剂（AGI）有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。
α-糖苷酶抑制剂（AGI）使用事项：（1）阿卡波糖应该在进餐时和第一口饭嚼服，伏格列波糖、米格列醇应该在进餐时或进餐前服用，这样能够更好达到延缓食物吸收的目标。
（2）注意AGI的副反应：可以引起排气次数增多，腹胀、腹痛、腹泻等，实际运用中需遵循小剂量起始的原则，可以避免或减轻副作用的发生，从而提高患者用药的依从性。
（3）严重酮症酸中毒、糖尿病昏迷或昏迷前的患者。因必须用输液用胰岛素迅速调节高血糖，所以不适于服用本品。
（4）严重感染的患者、手术前后的患者或严重创伤的患者。因有必要通过注射胰岛素调节血糖，所以也不适于服用本品。
（5）孕妇、哺乳期妇女、儿童者也禁用此类药物；有恶性肿瘤者、过度嗜好烟酒者、对本品的成分有过敏史的患者不宜用。
（6）α-葡萄糖苷酶抑制剂与其他口服降糖药或胰岛素联合应用时，如发生低血糖，应静注或口服葡萄糖治疗。服用蔗糖或一般甜食无效。
（7）泻药和止泻药、肠道吸附剂，助消化药的酶制剂，抗酸药及考来烯胺等可以削弱 AGI 类药物的疗效，如果要用这些药，最好换一种降糖药。
短效磺脲类
磺脲类药物是通过促进胰腺分泌胰岛素而发挥降糖作用的，长期的临床应用和大量的循证医学证据均表明，磺脲类药物不仅降糖作用强，而且有部分胰岛素增敏作用，部分药物尚具有抗血小板作用，可减少或延缓2型糖尿病慢性并发症的发生，特别是微血管并发症。
磺脲类药物中的格列吡嗪、格列喹酮，它们起效迅速，半衰期短，属于短效类药物，可以有效地降低餐后血糖，一般每天服用 2～3 次，餐前半个小时服药，可以很好低解决餐后血糖高的问题。
短效磺脲类药使用事项：（1）注意服药时间，一定要餐前半个小时服用，这样才能最大限度地发挥降低餐后血糖的疗效，不可以餐后服用，餐后服用容易导致药物作用延迟而出现低血糖。
（2）磺脲类药物最常见的不良反应为低血糖症，发生低血糖事件的主要因素有高龄、饮酒、肝肾疾病、药物过量、未及时进餐、多种药物相互作用等。虽然短效制剂格列吡嗪和格列喹酮，作用时间短，较为安全，但仍然有发生低血糖的可能，只是相对来说发生时间较短、较易纠正，症状也较轻。
（3）体重增加是磺脲类药物应用过程中需要考虑的问题，短效磺脲类药物也不例外。磺脲类药物可以促进胰岛素的分泌，胰岛素是促进能量储存的激素，这可能间接使体重有所增加。
（4）磺脲类药物如果使用剂量较大饮酒后可能出现戒酒硫样反应，其他少见的副作用有恶心 、呕吐 、胆汁淤积性黄疸 、肝功能异常 、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、光敏性皮疹等，这些副反应发生几率不高。
短效胰岛素
胰岛素是当今治疗糖尿病最重要的武器，直接补充糖尿病患者体内胰岛素的不足，发挥降糖作用。针对患者餐后血糖高，给与胰岛素皮下注射，使用短效胰岛素需餐前30钟注射，可以发挥更好的降低餐后血糖的作用。超短效胰岛素类似物起效更快、药效更高、作用维持时间较短，可以模拟人体餐时胰岛素分泌，更符合人体生理要求，能较好地控制餐后血糖，餐食时注射即可。常用短效及超短效胰岛素见表1。
表1 短效及超短效胰岛素介绍
胰岛素使用注意事项：（1）胰岛素注射过量可能会发生低血糖反应，严重的低血糖可能会造成糖尿病患者死亡。低血糖是糖尿病患者使用胰岛素治疗期间常见到的一种不良反应，所以糖尿病患者要严格按照要求使用胰岛素，特别要掌握注射的时间和用量，以降低低血糖反应出现的几率，并注意监测血糖。
（2）胰岛素的注射部位要经常更换。胰岛素的注射部位有上臂、腹部、臀部和大腿。不要在同一部位注射胰岛素，如果注射部位出现肿胀、红斑、硬结、水疱等不良反应，要及时咨询主治医生。糖尿病患者不要在同一部位经常注射，要经常更换注射部位。
（3）胰岛素要正确保存，尚未使用的胰岛素要放置2-8℃的冰箱内保存，切勿冷冻或接近冰格。使用中的胰岛素要尽量存放于不超过25℃的室温下，避免光照和受热。
结束语
餐后高血糖的药物治疗是餐后血糖管理中的重中之重，以上药物是临床常用的控制餐后血糖的药物，事实上控制餐后血糖高，我们还可以选DDP-4抑制剂及短效的GLP-1抑制剂，而且所有控制餐后血糖的药物单药效果不好时，还可以选择两种不同作用机制的药物联合用药，更好地控制餐后血糖，当然我们任何的药物控制都需要建立比较良好的饮食控制和运动锻炼的基础上才能发挥最好的效果。
参考文献：
[1]李娟,童南伟. 格列奈类促泌剂的临床认识[J]. 中国实用内科杂志,2014,(10):959-961
[2]母义明,杨文英,朱大龙等.磺脲类药物临床应用专家共识(2016年版).药品评价.2017,14(1):5-12.
[3]中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中国实用内科杂志,2018,38(04):292-344.
[4]麦惠莲.阿卡波糖与瑞格列奈联合二甲双胍治疗2型糖尿病餐后高血糖的疗效评估[J].海峡药学,2018,30(07):146-147.
[5]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J].中华糖尿病杂志,2019,11(1):19-20.
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