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病历，与医患双方息息相关。对于医院是珍贵的信息资料，为临床、教学、科研等工作提供依据并具有法律效力，因此各级医院必须高度重视病因书写，切实加强对病历书写工作的标准化、规范化管理。对于患者及家属来说，关系到病情的记录、诊断与救治，因此我们也应学习了解，保障自身权益。
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病历书写应当注意的法律问题
根据《病历书写基本规范》，对病历书写应当注意的问题分类梳理如下：
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病历书写要求
总体要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范（第3条）
表达要求：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（第6条）
笔墨要求：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。（第4条）
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病历修改、涂改要求
⑴ 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
⑵ 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
⑶ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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病历签字要求
⑴ 病历中医务人员签字要求
由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
⑵ 知情同意书患方签字要求
根据《病历书写基本规范》第10条和《侵权责任法》第55条，知情同意书患方签字分四个层次：
患者具备完全民事行为能力时：本人签字；患者因病无法签字，应当由其授权的人员签字；没有授权的，由其近亲属签字。
患者不具备完全民事行为能力时：应当由其法定代理人签字。
为抢救患者：法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的：应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
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门（急）诊病历书写应注意的问题
⑴ 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟；（第13条）
⑵ 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（第14条）
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住院病历书写应当注意的问题
病历书写的时限（第17条）
⑴ 入院记录（包括再次或多次入院记录）：入院24小时内完成；
⑵ 出院记录：出院后24小时内完成；
⑶ 死亡记录：死亡后24小时内完成。
病程记录（第22条）
⑴ 首次病程记录：入院8小时内完成；
⑵ 日常病程记录。病危患者：每天至少一次；病重患者：至少2天记录一次；病情稳定：至少3天记录一次；
⑶ 主治医师首次查房记录：患者入院48小时内完成；
⑷ 交接班记录。交班记录：交班前由交班医师书写完成；接班记录：接班医师于接班后24小时内完成；
⑸转科记录。转出记录：科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录：转入科室医师于患者转入后24小时内完成；
⑹ 抢救记录。抢救结束后6小时内据实补记，具体到分钟；
⑺ 有创诊疗操作记录：操作完成后即刻书写；
⑻ 会诊记录(含会诊意见)。常规会诊：会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；急诊会诊：会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；
⑼ 手术清点记录：护士应当在手术结束后即时完成；
⑽ 术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录；
⑾ 死亡病例讨论记录：患者死亡一周内。
其他应当注意的事项（第22条）
⑴ 麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
⑵ 手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
⑶ 病危(重)通知书：是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
⑷ 医嘱：内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
主观病历一般是指病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记
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病历管理应当注意的法律问题
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病历的保管
⑴ 保管的主体
门(急)诊病历原则上由患者负责保管，经患者或者其法定代理人同意，可以由医疗机构负责保管。住院病历的保管住院病历由医疗机构负责保管。
⑵ 保管的期限
住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
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病历的复制
⑴ 患方复制病历的范围
《医疗纠纷预防和处理条例》实施后，即2018年10月1日之后，医疗机构应当配合患者复制包括主观病历在内的属于病历的全部资料。
《医疗纠纷预防和处理条例》实施前，患方可以复制的病历范围主要是指客观病历，主要是指《侵权责任法》第61条、《医疗机构病历管理规定》第19条及《医疗事故处理条例》第10条规定的病历，而不能复制主观病历。本条例十六条新的突破在于患者可以复制“国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料”。全部病历资料包含了客观病历和主观病历。
主观病历一般是指病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、会诊意见等诊疗内部记录。
【法条链接】
《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。
患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。
⑵ 谁有权复制病历
根据《医疗机构病历管理规定》第十七条，患者本人或者其委托代理人；患者死亡的，患者的法定继承人或者其代理人可以复制和封存。
⑶ 医方复制病历注意事项
根据《医疗机构病历管理规定》第二十二条规定：需要复制的病历资料送至指定地点；在患方在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
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病历的封存
⑴ 患方封存的病历范围
可封存的病历包括门诊病历和全部的住院病历。根据《医疗事故处理条例》第十六条规定“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存”。
⑵ 谁有权来封存病历
根据《医疗机构病历管理规定》第十七条，患者本人或者其委托代理人，患者死亡的，患者的法定继承人或者其代理人可以复制和封存。
⑶ 医方封存病历注意事项
根据《医疗机构病历管理规定》第五章规定：封存和启封必须医患双方共同进行;签封病历复制件，封存的病历由医方保管，原件医方可继续使用;患方拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
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医院是否有有主动告知患方
病历复制、封存的义务？
2018年10月1日后，发生医疗纠纷，医疗机构应当主动告知患方病历复制、封存、尸检的有关规定。
需要特别注意的是，这里的应当是指应当主动告知。如果没有告知，将来患方对病历的真实怀疑，导致无法鉴定；特别是尸检是有严格的时间限制的（死亡48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日），患方对死因有异议，医方如果没有告知尸检，导致死因无法确定，鉴定机构无法对因果关系和过错鉴定。实务中，法院一般会认为是医方的原因导致无法认定过错和因果关系，判医方承担赔偿责任。
2018年10月1日之后，医方应严格履行病历复制、封存、尸检的告知义务，而且要书面告知、要告知患者和近亲属。如果患方不予确认，建议录音、录像进行取证。
【法条链接】
《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：解决医疗纠纷的合法途径；有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。
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病历中患者的隐私权、信息权的
法律保护
⑴《民法总则》首次规定了“信息权”
《民法总则》第一百一十一条 首次规定了“信息权”。即自然人的个人信息受法律保护。任何组织和个人需要获取他人个人信息的，应当依法取得并确保信息安全，不得非法收集、使用、加工、传输他人个人信息，不得非法买卖、提供或者公开他人个人信息。”病历资料涵盖了患者详细的私人信息，医院和医生应当重视和保护患者的隐私权和信息权。
⑵ “侵犯公民个人信息罪”概念和追诉标准
侵犯公民个人信息罪的概念:《刑法》第253条【侵犯公民个人信息罪】违反国家有关规定，向他人出售或者提供公民个人信息，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金;情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。
违反国家有关规定，将在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者提供给他人的，依照前款的规定从重处罚。
单位犯罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照各该款的规定处罚。
侵犯公民个人信息罪的追诉标准:
2017年6月1日起施行《最高人民法院、最高人民检察院关于办理侵犯公民个人信息刑事案件适用法律若干问题的解释》第五条规定了“情节严重”和“情节特别严重”的情形。
有以下情形之一，属于情节严重:
知道或者应当知道他人利用公民个人信息实施犯罪，向其出售或者提供的；
非法获取、出售或者提供住宿信息、通信记录、健康生理信息、交易信息等其他可能影响人身、财产安全的公民个人信息五百条以上的；
违法所得五千元以上的；
将在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息出售或者提供给他人，数量或者数额达到规定标准一半以上的；
有“情节严重情形”且有以下情形之一，属于情节特别严重：
造成被害人死亡、重伤、精神失常或者被绑架等严重后果的；
造成重大经济损失或者恶劣社会影响的；
数量或者数额达到前款第三项至第八项规定标准十倍以上的；
其他情节特别严重的情形。
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对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历
“史上”最严的行政处罚
《医疗纠纷预防和处理条例》实施后，篡改、伪造、隐匿、毁灭直接给予最低降低岗位或撤职或暂停执业的处罚。
直接负责的主管人员和其他直接责任人员、有关医务人员只要出现篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的低岗位等级或者撤职的处分，责令暂停6个月以上1年以下执业；
后果严重的给予或者责令给予开除的处吊销执业证书。只要有篡改、伪造、隐匿、毁灭病历行为，即将被行政处罚，不再有《医疗事故处理条》58条先给予警告、责令整改的机会，直接给予最低降低岗位或撤职或暂停执业的处罚。所以今后，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的红线必须值得医院管理和医护人员特别重视和注意。
对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的打击的力度和强度在2010年的《侵权责任法》就已经显现出来，《侵权责任法》第57条规定对隐匿、拒绝提供、伪造、篡改或者销毁病历资料的，直接推定医疗机构有过错。因此无论从民事责任还是行政责任的角度，医疗机构还是医护人员个人都应避免触碰篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的红线。
【法律依据】
《医疗纠纷预防处理条例》第四十五条
医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
来源：医疗法律实务研究
2、病例如何写
病例如何写
写病例要注意以下方面：1. 要客观真实首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。
最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。
再比如腹泻，患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式另一方面，客观意味着不能曲解事实。容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。
另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。2. 要具体详细这影响到每一个环节。
再以上文的问诊的腹泻举例，除了要明确是否是腹泻，还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。在书写病例的时候，问诊获得信息的详细程度，对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。不相信再看下面这个。
以胸痛为例，胸痛是心内科疾病的常见症状，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。对冠心病的诊断，可以完全依靠病史进行诊断，问诊就是基本功。疼痛的部位和性质很多都写，但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断，却容易被遗漏，忘了这些，到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。
另外，即使明确是冠心病，发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。到了风湿免疫科更甚，任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的，但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒，临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。用药治疗经过也一样。
首先，对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据，例如烦死人的结核；然后就是对这个病人的病情有判断，尤其肾病综合征和自身免疫病的病人，糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。最后，每个科都有标准模板以外的内容，需要每一个写病历的医生，医学生去用心补充，才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容，风湿免疫科的各关节描述，对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。3. 要高度提炼太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨，要逐行的去寻找病历中的重点。
有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病，多长时间。如，反复咳痰、喘息15年，加重伴气促2天。这就是主诉了，主诉，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超过20个字数，这点非常考验一个医生的归纳和总结，考验着书写者对疾病的认识，对具体病人的认识，写好了，非常能够看出水平。真要说病历锻炼医生锻炼得最明显的，就是这些写主观内容的部分。
高度总结高度提炼又不失原意，这是锻炼的目标。譬如首程，很多人都喜欢从现病史复制粘贴，好一点的，则是对现病史进行缩写，复制粘贴后删删减减也能搞定。但是，无论是从锻炼的效果、易读性甚至时间花费都不如另一个办法。
曾有科室要求，病例特点的现病史不能超过三行，无论什么病，都是三行。刚开始觉得非常不习惯，总觉得三行根本不足以说清病情；但到熟练后就明白，根据自己的主要诊断来写病例特点，三行经常是足够有余了，再复杂的什么症状待查，也不必超过五行。只要脑子清楚，不用复制粘贴，直接一句话说完，是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法。
例如，SLE（系统性红斑狼疮）这样的就抓住“多器官受累，出现了什么提示器官受累的症状”，气促的抓住鉴别诊断的最主要特征，肾病综合症的抓住诊断标准和并发症，肝硬化的抓住病因和并发症。写好一份病历，掌握这三点是十分必要的，客观真实要求病历书写者求真，这是最基本的要求，而具体详细，则要求病历书写者首先在书写病例时，尽可能做到细致入微，任何能够有利于确诊患者疾病的信息都不能放过。高度提炼则要求书写病历时，抓住重点，不要赘述。
病例书写基本规范
1、第一条——病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。2、第二条——病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、第三条——病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4、第四条——病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。5、第五条——病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6、第六条——病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7、第七条——病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病例怎么写
第一节 病案书写的一般要求及注意点 1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。
入院病历不可代替入院记录。
在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。 2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。
患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。 5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。
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